Consenso degli esperti sulla profilassi post-esposizione della rabbia nei bambini (edizione 2025)

I bambini appartengono alla popolazione ad alto rischio di esposizione alla rabbia. A causa delle caratteristiche fisiologiche e psicologiche dei bambini, nonché della debole capacità di autoprotezione, sono soggetti a morsi gravi sulla testa, sul viso o su più parti del corpo, con un rischio maggiore di insorgenza della malattia. Inoltre, la profilassi post-esposizione (PEP) per la rabbia nei bambini ha le sue caratteristiche nella gestione delle ferite, nell'applicazione divaccini contro la rabbiae agenti immunizzanti passivi. Per affrontare gli attuali problemi di cognizione incoerente e gestione non standardizzata nella pratica della PEP per la rabbia nei bambini in Cina, il comitato di lavoro per la prevenzione e il controllo della rabbia dell’Associazione cinese di medicina preventiva, il ramo per il trattamento delle lesioni animali della China Medical Rescue Association e il ramo per la prevenzione e il trattamento di lesioni animali e malattie infettive acute dell’Associazione di medicina integrativa di Pechino hanno organizzato esperti nazionali pertinenti. Sulla base del recupero completo e della valutazione delle ultime evidenze della ricerca in patria e all’estero, e con riferimento alle norme e linee guida pertinenti, combinato con l’esperienza clinica della PEP per la rabbia nei bambini in Cina, questo consenso è stato formulato per migliorare in modo completo il livello di gestione della PEP per la rabbia nei bambini in Cina.

Prefazione

La rabbia è una malattia infettiva zoonotica causata dall'infezione da virus del genere Lyssavirus della famiglia Rhabdoviridae, solitamente causata dal virus della rabbia [1]. La rabbia è per lo più caratterizzata da manifestazioni cliniche specifiche come idrofobia, aerofobia, spasmo dei muscoli faringei e paralisi progressiva. Attualmente non esiste un metodo di trattamento clinico efficace. Una volta che la malattia si sviluppa, il tasso di mortalità è quasi del 100%, rappresentando una seria minaccia per la vita e la salute umana [2]. L'esposizione alla rabbia si riferisce all'essere morsi, graffiati o avere le mucose o la pelle rotta leccate da un animale rabbioso, un animale sospettato di rabbia o un animale ospite il cui stato di salute non può essere determinato, o avere ferite aperte o mucose a contatto diretto con saliva o tessuti che potrebbero contenere il virus della rabbia [3]. La profilassi post-esposizione (PEP) per la rabbia è la principale misura di prevenzione e controllo, compresa la gestione delle ferite, la vaccinazione antirabbica e l’uso di agenti immunizzanti passivi contro la rabbia. La gestione standardizzata della PEP può prevenire l’insorgenza della malattia [4].

Ad eccezione dell’Antartide, la rabbia è diffusa in tutti i continenti. L’OMS stima che circa 59.000 persone muoiano ogni anno di rabbia. L’Asia e l’Africa sono aree altamente endemiche per la rabbia con il maggior numero di decessi. L’Asia conta circa 30.000 decessi per rabbia ogni anno, con l’India che ha il carico di malattie più pesante, con circa 20.000 decessi ogni anno [2, 5]. Dal 2007, il lavoro di prevenzione e controllo della rabbia in Cina ha registrato progressi graduali, con un calo dei casi segnalati per 17 anni consecutivi a livello nazionale. Tuttavia, nel 2024, sono stati segnalati un totale di 167 casi a livello nazionale, con un aumento del 36,9% rispetto al 2023, indicando che le dinamiche di trasmissione o l’efficacia della prevenzione e del controllo potrebbero essere cambiate [6].

Nelle aree endemiche per la rabbia, l’esposizione alla rabbia causata da morsi di cane si verifica soprattutto nei bambini [7-9]. Allo stesso tempo, anche i bambini rappresentano una popolazione ad alta incidenza di rabbia. Secondo le statistiche, circa il 40% dei casi di rabbia si verifica nei bambini sotto i 15 anni in Asia e Africa [10]. Secondo uno studio sulle caratteristiche demografiche dei casi di rabbia in Cina dal 2005 al 2024, la fascia di età compresa tra 6 e 20 anni rappresentava il 14,9%, al secondo posto [6]. Poiché attualmente non esistono linee guida o norme specializzate e complete che affrontino specificamente la PEP per i bambini in Cina, il gruppo di esperti di questo consenso, sulla base delle prove mediche esistenti basate sull’evidenza in patria e all’estero combinate con la pratica clinica, ha raggiunto un consenso sui contenuti rilevanti della PEP per la rabbia nei bambini in Cina per fornire raccomandazioni scientifiche e standardizzate per il lavoro clinico.

I. Metodi di sviluppo del consenso

Il team di sviluppo di questo consenso era composto da 132 esperti selezionati da settori professionali rilevanti in Cina, tra cui chirurgia d’urgenza, prevenzione e controllo delle malattie infettive e diagnosi e trattamento di lesioni animali, che erano disposti a partecipare allo sviluppo del consenso. I membri del team includevano esperti principali, esperti di scrittura, esperti di revisione e segretari di lavoro.

Sotto la guida di esperti di punta, gli esperti di scrittura hanno ricercato sistematicamente la letteratura relativa alla PEP per la rabbia nei bambini pubblicata in patria e all’estero, combinata con la pratica clinica in Cina e interviste con professionisti medici, e infine hanno stabilito il sistema di domande cliniche da affrontare con questo consenso.

Gli esperti di scrittura hanno condotto analisi strutturate di domande cliniche basate sul principio PICO (P: popolazione/paziente, I: intervento, C: controllo/confronto, O: indicatori di risultato) e hanno utilizzato in modo completo parole libere e parole di soggetto per il recupero sistematico della letteratura. Database della letteratura ricercati: PubMed, Web of Science, Elsevier Science Direct, Springer, Cochrane Library, EMBASE, BMJ Best Practice, CNKI, VIP e Wanfang Data Knowledge Service Platform. Parole chiave di ricerca in inglese: pediatrico, bambini, rabbia, profilassi post-esposizione, PEP, morso di animale, vaccino. Parole chiave di ricerca cinesi: bambini, rabbia, lesioni animali, prevenzione dell'esposizione, vaccino. Tempo di recupero: dalla creazione del database all'ottobre 2025. I tipi di letteratura inclusi coprivano norme pertinenti pubblicate ufficialmente, linee guida, consenso di esperti, riepiloghi delle prove, revisioni sistematiche e studi originali. Dopo che gli esperti hanno completato l'organizzazione della tabella delle prove, è stato utilizzato il metodo GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations) per la valutazione delle prove e delle raccomandazioni (Tabella 1). Il 15 novembre 2025 si è tenuta a Wuhan una riunione di discussione offline di esperti. Considerando fattori quali le preferenze e i valori dei pazienti in Cina, i pro e i contro degli interventi, l’accessibilità medica, l’equità e l’applicabilità clinica, sono state formulate 14 raccomandazioni preliminari. I segretari di lavoro hanno seguito il principio Delphi modificato per condurre sondaggi tramite questionari con esperti di revisione, discutendo e modificando ciascuna raccomandazione punto per punto. Ciascuna raccomandazione veniva stabilita solo se riceveva l'approvazione da almeno il 90% degli esperti revisori.

Questo consenso è stato registrato sulla piattaforma di registrazione e trasparenza delle linee guida pratiche internazionali, con il numero di registrazione PREPARE-2025CN1504.

II. Caratteristiche dell'esposizione alla rabbia nei bambini

In termini di cognizione comportamentale, i bambini sono naturalmente curiosi, attivi e disposti a contattare vari animali, ma potrebbero non essere in grado di giudicare correttamente le emozioni degli animali (come paura, avvertimento, ecc.) e stuzzicare gli animali in modo inappropriato. I bambini hanno una scarsa consapevolezza dell’autoprotezione, non riescono a identificare tempestivamente le situazioni pericolose e non hanno capacità di autoprotezione, il che li rende più suscettibili agli attacchi degli animali e possono persino subire gravi lesioni in più parti del corpo [11-12]. Dopo essere stati attaccati da animali, oltre alle lesioni fisiche, i bambini possono sopportare anche un'enorme pressione psicologica. Possono scegliere di nascondere i fatti per paura di essere rimproverati, di non informare i tutori delle loro ferite e di ritardare le visite mediche [13]. I bambini piccoli hanno capacità di espressione linguistica insufficienti e sono spesso in uno stato di elevata tensione dopo l'infortunio, incapaci di descrivere accuratamente il processo, il tempo e la situazione dell'animale ferito da animali durante le visite mediche, il che comporta alcune sfide per i medici nel giudicare il livello di esposizione, valutare il rischio e decidere i piani di gestione. Inoltre, i bambini piccoli hanno una scarsa tolleranza al dolore. L'esame obiettivo, la gestione delle ferite, la vaccinazione e l'applicazione di agenti immunizzanti passivi sono spesso accompagnati da pianto e scarsa collaborazione, che possono portare a ferite mancate, irrigazione e sbrigliamento incompleti e all'incapacità di utilizzare localmente agenti immunizzanti passivi contro la rabbia, che richiedono particolare attenzione.

In termini di fisiologia e psicologia, i bambini piccoli sono generalmente bassi di statura, relativamente vicini in altezza ai grandi mammiferi. Una volta attaccati, vengono facilmente morsicati o graffiati sulla testa, sul viso, sul collo, sugli arti superiori e su altre parti. Gli studi hanno dimostrato che la testa, il viso e il collo sono i siti di morso più comuni nei bambini morsi da cani [14-15]. La testa, il viso e il collo hanno una distribuzione nervosa densa e una breve distanza assoluta dal sistema nervoso centrale, con un breve periodo di incubazione della rabbia e un alto rischio di insorgenza della malattia [2]. La pelle e le mucose dei bambini sono relativamente delicate, più soggette a danni, sanguinamento e altre esposizioni relativamente gravi. Le lesioni degli animali nei bambini possono causare problemi psicologici. Alcuni bambini svilupperanno paura degli animali, ansia, disturbi del sonno, ecc., e i casi più gravi potrebbero persino sviluppare un disturbo da stress post-traumatico (PTSD) [16]. Una volta che le cicatrici si formano sulle parti esposte come la testa e il viso dei bambini, possono anche influire sulla salute mentale. Pertanto, per i bambini esposti alla rabbia, è necessario concentrarsi sulla salute mentale e, quando necessario, dovrebbe essere condotto un intervento psicologico [17].

III. Classificazione e valutazione del rischio dell'esposizione alla rabbia nei bambini

Raccomandazione 1: Per i bambini esposti alla rabbia, una valutazione completa dovrebbe essere condotta rigorosamente secondo le norme nazionali basate sulle condizioni della ferita, sulle condizioni dell'animale ferito e sullo stato immunitario del bambino per determinare il livello di esposizione alla rabbia. (Livello di evidenza: A, Forza della raccomandazione: Raccomandazione forte)

L'esposizione alla rabbia avviene comunemente attraverso graffi e morsi di animali ospiti della rabbia, pelle rotta o membrane mucose che entrano in contatto con la saliva e le secrezioni degli animali ospiti. In rari casi, anche il trapianto di organi e l’inalazione di aerosol (come materiali operatori contenenti alte concentrazioni di virus della rabbia in laboratori o attività in grotte con un’alta densità di pipistrelli) possono fungere da vie di esposizione per l’infezione da virus della rabbia [18].

Secondo le disposizioni delle "Specifiche di lavoro per la prevenzione e lo smaltimento dell'esposizione alla rabbia (edizione 2023)", l'esposizione alla rabbia è divisa in tre livelli, con diverse misure di gestione adottate per diversi livelli [3]:

Esposizione di livello I: contatto o alimentazione di animali o leccata della pelle intatta. Quelli determinati ad avere un'esposizione di Livello I dovrebbero pulire il sito di contatto senza trattamento medico.

Esposizione di livello II: pelle nuda leggermente morsa o piccoli graffi/abrasioni senza sanguinamento evidente. L'esposizione di livello II richiede la gestione delle ferite e la vaccinazione antirabbica. Per l'esposizione di Livello II con immunodeficienza grave, o per l'esposizione di Livello II sulla testa e sul viso quando non è possibile determinare lo stato di salute dell'animale ferito, la gestione deve seguire i protocolli di esposizione di Livello III.

Esposizione di livello III: morsi o graffi cutanei penetranti singoli o multipli, leccatura della pelle rotta, ferite aperte o membrane mucose contaminate da saliva o tessuti o contatto diretto con pipistrelli. Coloro che risultano esposti a un livello III dovrebbero essere sottoposti a trattamento delle ferite, iniezione di agenti immunizzanti passivi contro la rabbia e vaccinazione antirabbica.

Va notato in particolare che la "classificazione del rischio di esposizione alla rabbia" non equivale a "classificazione delle ferite". Oltre a considerare le condizioni della ferita, è necessario considerare anche le caratteristiche dell’animale ferito e lo stato immunitario della persona esposta [19].

Negli ultimi anni, alcuni studiosi hanno proposto di definire l’esposizione estremamente grave, come morsi gravi sulla testa, sul viso e sul collo o morsi multipli in tutto il corpo che i medici clinici ritengono abbiano un’alta probabilità di trasmettere il virus della rabbia, come esposizione di Livello IV. Oltre alla vaccinazione antirabbica precoce, dovrebbe essere eseguita una gestione più rigorosa della ferita e dovrebbero essere utilizzate immunoglobuline umane antirabbiche a dose piena (HRIG) o anticorpi monoclonali antirabbici (RmAb) calcolati in base al peso corporeo [20]. Sulla base delle caratteristiche dell’esposizione alla rabbia nei bambini, la classificazione dell’esposizione di Livello IV ha un significato pratico positivo per la PEP grave della rabbia a cui i bambini sono inclini.

Raccomandazione 2: Per i bambini esposti alla rabbia, quando si raccoglie l'anamnesi medica, oltre a chiedere al bambino, si dovrebbe chiedere anche agli adulti accompagnatori. Il corpo del bambino dovrebbe essere completamente esposto per un esame fisico completo e dettagliato per evitare ferite mancate. (Livello di evidenza: B, Forza della raccomandazione: Raccomandazione forte)

Le caratteristiche significative che distinguono l’esposizione alla rabbia nei bambini da quella negli adulti dovrebbero essere prese in considerazione quando si effettua la classificazione e la valutazione del rischio di rabbia per i bambini:

① Quando raccolgono l'anamnesi medica, oltre a chiedere al bambino, i medici dovrebbero anche informarsi in dettaglio con gli adulti accompagnatori sul processo di lesione (come ad esempio l'innesco dell'attacco animale, se si è trattato di un attacco attivo, se sono state ferite più persone, ecc.) e sulla situazione dell'animale ferito (come la specie animale, se è stato sorvegliato, se è stato vaccinato con vaccini veterinarivaccino contro la rabbia, stato di salute, ecc.). Allo stesso tempo, dovrebbero anche chiedere agli adulti accompagnatori in dettaglio la storia della vaccinazione antirabbica del bambino, la storia della vaccinazione contro il tetano e la storia delle malattie di base.

② Per evitare ferite mancate, si consiglia di esporre completamente il corpo del bambino per un esame fisico dettagliato. Le aree chiave dell'esame includono aree coperte di peli, dietro le orecchie, tra le dita delle mani e dei piedi, l'area perineale e altre aree facilmente trascurabili.

③ A causa della mancanza di consapevolezza da parte dei bambini del pericolo dei pipistrelli, è più probabile che entrino in contatto con i pipistrelli rispetto agli adulti, e i graffi e i morsi dei pipistrelli potrebbero essere troppo piccoli per essere rilevati [21-23]. Pertanto, i bambini che entrano in contatto diretto con i pipistrelli dovrebbero essere molto vigili. Anche se non si osserva alcun danno evidente alla pelle o alle mucose nel sito di contatto, l’OMS e il CDC statunitense raccomandano entrambi la gestione in base all’esposizione di Livello III [2, 24].

IV. Principi di gestione delle ferite per l'esposizione alla rabbia nei bambini

Raccomandazione 3: per le ferite profonde e di grandi dimensioni dovute all'esposizione alla rabbia nei bambini, si raccomanda di utilizzare apparecchiature di irrigazione professionali per l'irrigazione e l'anestesia locale deve essere eseguita prima dell'irrigazione. Per ferite profonde e grandi sulla testa e sul viso o per ferite multiple su tutto il corpo, l'irrigazione può essere eseguita in anestesia generale in sala operatoria se le condizioni lo consentono. (Livello di evidenza: A, Forza della raccomandazione: Raccomandazione forte)

I morsi di cani e gatti sono tipi comuni di lesioni animali, con i morsi di cane che rappresentano circa l'85%-90% e i morsi di gatto che rappresentano il 5%-10%, essendo anche la principale causa di esposizione alla rabbia nei bambini [25-26]. Le ferite gravi da morso di cane sono generalmente complesse e mostrano per lo più lesioni composite come lacerazione, puntura e schiacciamento. Alcune ferite appaiono intatte in superficie, ma i tessuti sottostanti possono essere devitalizzati a causa di strappo, schiacciamento o apporto sanguigno compromesso [27]. Rispetto alle ferite generali, presentano rischi maggiori di infezione, guarigione ritardata e formazione di cicatrici patologiche [28]. I morsi di gatto sono solitamente ferite da puntura, che hanno maggiori probabilità di causare infezioni profonde come ascessi, artrite piogenica e osteomielite [29].

La gestione delle ferite dopo l’esposizione alla rabbia comprende principalmente l’irrigazione, la disinfezione e lo sbrigliamento chirurgico, che è una componente importante della PEP. La gestione standardizzata delle ferite non solo può prevenire l’infezione da virus della rabbia, ma è anche una pietra miliare importante per prevenire l’infezione da altri agenti patogeni e promuovere la guarigione delle ferite.

L’irrigazione delle ferite è il passaggio principale nella gestione delle ferite dopo l’esposizione alla rabbia. Le attuali specifiche cinesi sul lavoro di prevenzione e smaltimento dell'esposizione alla rabbia richiedono un'irrigazione approfondita di tutti i siti di morsi e graffi per circa 15 minuti utilizzando acqua saponata (o altri detergenti alcalini deboli, soluzioni di irrigazione professionale) alternativamente con acqua corrente sotto una certa pressione, seguita dal lavaggio della ferita con soluzione salina fisiologica e infine utilizzando cotone assorbente sterile per rimuovere il liquido residuo ed evitare residui di acqua saponata o detergenti [3, 30]. Le attrezzature per l'irrigazione professionale possono mantenere stabili la pressione e la temperatura del flusso d'acqua, cambiare la direzione del flusso dell'acqua e facilitare l'irrigazione di diverse parti, rendendole più adatte per l'irrigazione di ferite profonde e grandi dovute all'esposizione alla rabbia nei bambini.

Le ferite minori senza sanguinamento evidente presentano un dolore lieve durante l'irrigazione, ma le ferite gravi, profonde e di grandi dimensioni, presentano un dolore intenso durante l'irrigazione che i bambini di solito non possono tollerare. Si raccomanda l’anestesia locale di routine per garantire l’efficacia dell’irrigazione della ferita [3]. Durante l’anestesia locale, l’uso di un ago più sottile per forare la pelle e l’iniezione lenta dell’anestetico locale nel tessuto può ridurre il dolore. Inoltre, l’aggiunta di bicarbonato di sodio appropriato alla lidocaina per aumentare il pH può anche ridurre il dolore [31]. Per ferite profonde e grandi sulla testa e sul viso o per ferite multiple su tutto il corpo, i bambini di solito non possono collaborare. Se le condizioni lo consentono, l’irrigazione della ferita può essere eseguita in anestesia generale in sala operatoria [32]. L’anestesia generale per l’irrigazione della ferita fornisce buone condizioni affinché i medici possano irrigare attentamente ciascuna ferita per garantire l’efficacia dell’irrigazione, e il successivo debridement chirurgico può essere eseguito dopo l’irrigazione, in particolare per ferite che coinvolgono ampie aree di difetti della pelle e dei tessuti molli, o combinate con importanti lesioni dei nervi e dei vasi [33].

Raccomandazione 4: Per le ferite dovute all'esposizione alla rabbia nei bambini, in particolare ferite alla testa e al viso, si raccomanda di chiudere le ferite il più possibile con la premessa di valutare le indicazioni e la gestione standardizzata delle ferite. Se le condizioni lo consentono, è possibile eseguire una sutura fine della ferita. (Livello di evidenza: A, Forza della raccomandazione: Raccomandazione generale)

Le ferite provocate dall’esposizione alla rabbia di solito presentano un alto rischio di infezione. Il rischio di infezione dovrebbe essere valutato in modo completo da molteplici dimensioni, tra cui il sito della ferita, il grado di contaminazione, il tempo necessario alla visita medica, la specie di animale ferito e le condizioni generali del bambino. Per le ferite con basso rischio di infezione, la chiusura primaria della ferita dovrebbe essere eseguita quanto più possibile sulla base di una gestione standardizzata della ferita [34-35]. Gli studi hanno dimostrato che ferite da morso di mammiferi accuratamente selezionate possono essere sottoposte a chiusura primaria con un tasso di infezione di circa il 6% [36].

Le ferite da morso di cane hanno un rischio di infezione relativamente basso. Attualmente, numerosi studi randomizzati e controllati hanno dimostrato che la chiusura primaria delle ferite da morso di cane dopo la gestione della ferita non aumenta il rischio di infezione della ferita postoperatoria [37-39]. Una meta-analisi del 2014 sulla chiusura primaria delle ferite da morso di cane ha suggerito che la chiusura primaria non aumenta il rischio di insorgenza di infezioni [40]. Le ferite da morso di gatto hanno tassi di infezione molto più elevati rispetto ai morsi di cane, circa il 20%-80%, e si verificano prima, anche diverse ore dopo la lesione, quindi la chiusura primaria dovrebbe essere cauta per le ferite da morso di gatto [41].

Dal punto di vista del sito della lesione, i bambini sono più inclini all’esposizione della testa e del viso. Sebbene l’esposizione della testa e del viso presenti un alto rischio di insorgenza della rabbia, a causa dell’abbondante apporto di sangue e della forte capacità anti-infezione della testa e del viso, l’insorgenza di infezioni batteriche è bassa dopo la lesione e la chiusura primaria dovrebbe essere eseguita il più possibile [40, 42].

In circostanze normali, le ferite cutanee dei bambini guariscono più velocemente, ma i bambini dai 2 anni fino alla fine della pubertà hanno un rischio maggiore di iperplasia della cicatrice [43]. Una scarsa guarigione delle ferite o cicatrici evidenti possono avere un certo impatto sulla salute mentale e sull'adattabilità sociale dei bambini. La sutura fine dovrebbe essere eseguita quanto più possibile se le condizioni lo consentono per evitare la formazione di cicatrici. La sutura fine si basa sul concetto di base della sutura cosmetica, con il nucleo costituito da una sutura della ferita a strati per garantire un'apposizione fine del derma e dell'epidermide e l'apposizione epidermica non dovrebbe raggiungere sostanzialmente alcuna tensione [34]. Attualmente, ci sono anche segnalazioni in Cina di effetti clinici postoperatori soddisfacenti e di tassi di infezione ridotti per la sutura primaria delle ferite da morso di cane, prevenendo con successo deformità facciali e grave formazione di cicatrici nei bambini [44-45].

Raccomandazione 5: Per le ferite dovute all'esposizione alla rabbia nei bambini, si raccomanda di selezionare medicazioni curative umide appropriate o di applicare la tecnologia di terapia a pressione negativa (NPWT) in base alle condizioni della ferita dopo la gestione della ferita per favorire la guarigione della ferita e ridurre la formazione di cicatrici. (Livello di evidenza: B, Forza della raccomandazione: Raccomandazione generale)

I risultati della ricerca di Winter [46] hanno mostrato che le ferite guariscono più velocemente in un ambiente umido, aprendo così la strada alla teoria della guarigione umida. Il fulcro della guarigione umida è l’utilizzo di medicazioni umide per sigillare le ferite, creando localmente un ambiente caldo, umido e povero di ossigeno per favorire la guarigione delle ferite e ridurre la formazione di cicatrici, che è ora diventato un metodo standard di trattamento delle ferite riconosciuto a livello internazionale. Le medicazioni umide comprendono medicazioni idrocolloidali, medicazioni in alginato, medicazioni in schiuma, ecc. Nel lavoro clinico, le medicazioni appropriate dovrebbero essere selezionate in base alle caratteristiche delle diverse medicazioni e alle condizioni specifiche della ferita [47-48]. Anche le ferite da esposizione alla rabbia nei bambini, in quanto tipo speciale di ferita, sono adatte per medicazioni umide [49].

La tecnologia della terapia a pressione negativa delle ferite (NPWT) ha dimostrato di essere un metodo efficace di trattamento delle ferite in grado di favorire la guarigione delle ferite attraverso molteplici meccanismi [50]:

① La pressione negativa avvicina attivamente i bordi della ferita, riducendo significativamente la quantità di riparazione tissutale necessaria per la guarigione.

② La tensione e la tensione tissutale generate dalla pressione negativa possono stimolare la crescita del tessuto di granulazione e promuovere la generazione di capillari.

③ La pressione negativa può rimuovere rapidamente grandi quantità di essudato e sostanze infiammatorie localmente dalle ferite.

④ La pressione negativa può rimuovere le sostanze infettive e ridurre la carica batterica sulle ferite. Attualmente, la tecnologia NPWT è stata utilizzata nel trattamento dei morsi di cane complessi con buoni risultati. Gli studi hanno dimostrato che, rispetto ai metodi tradizionali di gestione delle ferite, la NPWT riduce i tassi di infezione e abbrevia i tempi di recupero [51].

Raccomandazione 6: gli antibiotici non sono necessari di routine per le ferite dovute all’esposizione alla rabbia nei bambini. Per le ferite ad alto rischio di infezione, si raccomanda di applicare antibiotici con indicazioni pediatriche per prevenire l'infezione. (Livello di evidenza: A, Forza della raccomandazione: Raccomandazione forte)

C'è stata controversia sulla questione se gli antibiotici debbano essere usati di routine a scopo profilattico per le ferite dovute all'esposizione alla rabbia. Gli studi hanno dimostrato che i morsi di cane a basso rischio (che non coinvolgono nervi, vasi sanguigni, ossa, tendini, articolazioni, ecc.), se accuratamente irrigati e sbrigliati entro 8 ore dalla lesione, possono guarire bene senza l’uso profilattico di antibiotici [52-53]. Attualmente, la maggior parte degli studiosi ritiene che per le ferite ad alto rischio di infezione siano raccomandati antibiotici profilattici [18, 54].

Le ferite ad alto rischio di infezione includono:

① Lesioni da schiacciamento che coinvolgono i tessuti profondi;

② Ferite da puntura (come morsi di gatto);

③ Ferite chiuse principalmente dopo lo sbrigliamento chirurgico;

④ Ferite localizzate sulle mani, sul viso o sui genitali;

⑤ Ferite vicino a ossa, articolazioni o innesti vascolari;

⑥ Ferite localizzate in aree di precedente cellulite o aree con scarso drenaggio venoso/linfatico;

⑦ Pazienti con gravi malattie preesistenti e immunodeficienza;

⑧ Pazienti che non hanno ricevuto la gestione della ferita 8 ore dopo l'infortunio, ecc. [55].

La profilassi anti-infezione dovrebbe utilizzare antibiotici ad ampio spettro in grado di coprire la flora orale di animali feriti come cani e gatti (come le specie Pasteurella, le specie Capnocytophaga e i batteri anaerobici) e la flora superficiale della pelle dei bambini (come le specie Staphylococcus, Streptococco di gruppo A, ecc.). Per le ferite dovute all’esposizione alla rabbia nei bambini, la prima scelta per la profilassi anti-infezione è l’amoxicillina orale/clavulanato di potassio per 3-5 giorni [54]. L’amoxicillina/clavulanato di potassio si è dimostrato sicuro ed efficace per varie malattie infettive pediatriche e il dosaggio deve essere aggiustato in base all’età secondo le istruzioni quando utilizzato [56]. Se i bambini sono allergici all’amoxicillina, possono essere presi in considerazione altri antibiotici beta-lattamici con indicazioni pediatriche. Si noti che gli antibiotici fluorochinolonici sono controindicati per i bambini sotto i 18 anni.

V. Principi di applicazione del vaccino antirabbico nei bambini

Raccomandazione 7: i bambini esposti alla rabbia dovrebbero ricevere la vaccinazione antirabbica il più presto possibile e il programma di immunizzazione può essere selezionato in base all’età e al rischio di esposizione. Per i bambini di età inferiore a 2 anni, il sito di vaccinazione deve essere il muscolo anterolaterale della coscia, evitando l'iniezione nei glutei. (Livello di evidenza: A, Forza della raccomandazione: Raccomandazione forte)

La PEP dovrebbe essere iniziata il prima possibile dopo l’esposizione alla rabbia. La vaccinazione antirabbica è la misura fondamentale della PEP e il mezzo chiave per prevenire la rabbia. Attualmente, la Cina ha principalmente tre tipi di vaccini antirabbici con diversi substrati cellulari: vaccino primario con cellule renali di criceto (PHKCV), vaccino purificato con cellule Vero (PVRV) e vaccino con cellule diploidi umane (HDCV). I vaccini antirabbici attualmente approvati in Cina, sia per la profilassi pre-esposizione che per la PEP, sono tutti somministrati tramite iniezione intramuscolare e, indipendentemente dagli adulti o dai bambini, la dose singola è di 1 dose. Le "Specifiche di lavoro per la prevenzione e lo smaltimento dell'esposizione alla rabbia (edizione 2023)" hanno aggiunto il programma di immunizzazione 2-1-1 (regime di Zagabria: 1 dose in due siti il ​​giorno 0, 1 dose ciascuno il giorno 7 e il giorno 21) sulla base del programma di immunizzazione originale di 5 dosi (regime di Essen: 1 dose ciascuno il giorno 0, giorno 3, giorno 7, giorno 14 e giorno 28). Tutti i vaccini qualificati approvati possono utilizzare il programma di immunizzazione a 5 dosi, mentre il programma di immunizzazione 2-1-1 è applicabile solo ai vaccini contro la rabbia che sono stati approvati per questo programma in Cina [3, 30]. I bambini riesposti entro 3 mesi dal completamento dell’intero ciclo di vaccinazione antirabbica non necessitano di vaccinazione di richiamo. I bambini riesposti 3 mesi o più dopo aver completato l'intero ciclo devono ricevere 1 dose di vaccino antirabbico per la vaccinazione di richiamo rispettivamente al giorno 0 e al giorno 3.

Precedenti studi approfonditi hanno dimostrato che sia il programma di immunizzazione 2-1-1 che il programma di immunizzazione a 5 dosi hanno una buona immunogenicità e sicurezza, senza differenze significative nell’incidenza delle reazioni avverse tra i due regimi [57-59]. Tuttavia, uno studio ha incluso 1.109 bambini in età prescolare che utilizzavano il programma di immunizzazione a 5 dosi e 1.267 che utilizzavano il programma di immunizzazione 2-1-1 per la vaccinazione antirabbica. I sintomi clinici sono stati osservati per 30 minuti dopo ciascuna vaccinazione e il follow-up telefonico è stato condotto a 24, 48 e 72 ore dopo l'immunizzazione. I risultati hanno mostrato che l’incidenza della reazione febbrile dopo le prime 2 dosi nel regime 2-1-1 era significativamente più alta di quella indotta dalla prima dose nel regime di Essen, il che potrebbe essere correlato all’elevato tasso metabolico e alla scarsa capacità di regolazione della temperatura dei bambini in età prescolare [60]. Altri risultati dello studio hanno mostrato che il programma di immunizzazione 2-1-1 può raggiungere titoli anticorpali neutralizzanti più elevati e tassi di sieroconversione più elevati in un tempo più breve [61], il che può avere un significato positivo per esposizioni ad alto rischio come esposizione della testa e del viso o ferite multiple in tutto il corpo nei bambini. Pertanto, i medici curanti dovrebbero analizzare e selezionare in modo esaustivo il programma di immunizzazione in base all'età del bambino e al rischio di esposizione.

I vaccini contro la rabbia dovrebbero evitare l’iniezione nella natica del bambino perché lo strato di grasso della natica è spesso, con relativamente poche cellule presentanti l’antigene nel tessuto adiposo, che possono influenzare l’immunogenicità del vaccino, e il lato mediale della natica ha il nervo sciatico che potrebbe essere danneggiato [62]. Per i bambini di età pari o superiore a 2 anni, i vaccini antirabbici devono essere somministrati nel muscolo deltoide della parte superiore del braccio. Per i bambini di età inferiore a 2 anni, poiché lo sviluppo del muscolo deltoide avviene più tardi rispetto al muscolo anterolaterale della coscia, il sito di vaccinazione deve essere il muscolo anterolaterale della coscia.

Raccomandazione 8: Per i bambini esposti alla rabbia che sono sottoposti a vaccinazione del programma nazionale di immunizzazione,vaccini contro la rabbiadevono essere somministrati secondo il normale programma di immunizzazione. (Livello di evidenza: A, Forza della raccomandazione: Raccomandazione forte)

Attualmente, tutti i vaccini contro la rabbia commercializzati in Cina sono vaccini inattivati. Gli studi hanno confermato che i vaccini inattivati ​​possono essere somministrati con altri vaccini (sia vaccini inattivati ​​che vivi attenuati) in qualsiasi intervallo di tempo senza interferire con le risposte immunitarie o aumentare significativamente i rischi di reazioni avverse [63-64]. Alcuni bambini, soprattutto quelli piccoli, sono in fase di vaccinazione tramite il programma di immunizzazione. Una volta che si verifica l’esposizione alla rabbia, la PEP dovrebbe essere iniziata immediatamente, inclusa la vaccinazione antirabbica secondo il normale programma. Anche altri vaccini possono essere somministrati secondo il normale programma di immunizzazione durante la vaccinazione antirabbica, ma la vaccinazione antirabbica ha la priorità.

VI. Principi di applicazione dell'agente immunizzante passivo contro la rabbia nei bambini

Raccomandazione 9: Per i bambini esposti alla rabbia, se sono necessari agenti immunizzanti passivi contro la rabbia, sono preferiti i prodotti con chiare indicazioni pediatriche quando le condizioni lo consentono. (Livello di evidenza: A, Forza della raccomandazione: Raccomandazione forte)

Gli agenti immunizzanti passivi della rabbia appartengono agli anticorpi neutralizzanti il ​​virus della rabbia (RVNA) acquisiti esternamente che possono neutralizzare i virus localmente sulle ferite senza passare attraverso la risposta immunitaria del corpo, proteggendo così il corpo dalle infezioni prima che venga stabilita la barriera autoimmune. Le "Specifiche di lavoro per la prevenzione e lo smaltimento dell'esposizione alla rabbia" della Cina (edizione 2023) stabiliscono che per l'esposizione di livello III, l'esposizione di livello II con grave immunodeficienza o l'esposizione di livello II sulla testa e sul viso quando non è possibile determinare lo stato di salute dell'animale ferito, gli agenti immunizzanti passivi contro la rabbia dovrebbero essere utilizzati il ​​prima possibile in modo standardizzato [3]. Attualmente, gli agenti immunizzanti passivi contro la rabbia applicati clinicamente in Cina includono principalmente l’immunoglobulina umana contro la rabbia (HRIG) e l’anticorpo monoclonale contro il virus della rabbia (RmAb).

L'HRIG deriva dal sangue umano e di solito scarseggia nelle aree endemiche. Si stima che, a livello globale, meno del 2% dei pazienti esposti a livello III utilizzi l’HRIG [1]. Da quando l’HRIG è stato commercializzato nel 1974, nel corso degli anni sono stati pubblicati studi sulla sua sicurezza ed efficacia, ma ci sono pochi studi sull’HRIG nei bambini. Solo 1 dei 3 prodotti HRIG nel mercato statunitense ha pubblicato dati sulla sicurezza e sull’efficacia nei bambini [65]. Le sezioni sui farmaci pediatrici delle istruzioni dei prodotti HRIG in Cina di solito affermano "Non è stata condotta alcuna ricerca sperimentale mirata specifica per questo prodotto e non esistono documenti di riferimento sistematici e affidabili" o "La sicurezza e l'efficacia di questo prodotto nei bambini non sono state stabilite. Si prega di seguire il consiglio medico quando deve essere utilizzato. "

RmAb è un nuovo tipo di agente immunizzante passivo contro la rabbia sviluppato e prodotto utilizzando la moderna tecnologia di ingegneria genetica negli ultimi decenni. Si ritiene che abbia vantaggi quali elevata purezza, elevata efficacia protettiva, elevata sicurezza, basse reazioni avverse e produzione sostenibile su larga scala, con buone prospettive di applicazione clinica nella PEP contro la rabbia [66]. Attualmente, 2 prodotti RmAb sono stati approvati per la commercializzazione in Cina: Ormutivimab Injection (Xunke®) di North China Pharmaceutical e Zemelvibart Mazoreltivimab Injection (Kerebi®) di Sinomab Biopharmaceutical. Essendo un RmAb sviluppato a livello nazionale, il gene dell'anticorpo di Ormutivimab Injection deriva da volontari sani. È un anticorpo monoclonale completamente umano preparato utilizzando la tecnologia della ricombinazione genetica. Rispetto agli anticorpi monoclonali murini e agli anticorpi monoclonali chimerici umani/murini o agli anticorpi monoclonali umanizzati prodotti utilizzando la tecnologia di modificazione artificiale, non contiene geni IgG murini e non presenta eterogeneità, riducendo così notevolmente l'incidenza delle reazioni avverse. Esperimenti su animali di Ormutivimab Injection hanno verificato che la sua capacità neutralizzante può coprire tutti i ceppi di virus di strada nella popolazione cinese [67], e i risultati dei suoi studi clinici di Fase III hanno mostrato che il tasso di sieroconversione del gruppo Ormutivimab Injection + vaccino nei giorni 7, 14 e 42 era superiore a quello del gruppo HRIG + vaccino [68]. Dopo la commercializzazione, Ormutivimab Injection ha condotto anche uno studio clinico pediatrico di Fase III, dimostrando che, combinato con il vaccino antirabbico, ha una buona efficacia protettiva e sicurezza nelle popolazioni esposte al virus della rabbia di livello III di età inferiore a 18 anni [69]. Nel maggio 2024, la National Medical Products Administration ha approvato l'espansione della popolazione applicabile di Ormutivimab Injection ai bambini di età pari o superiore a 2 anni.

Essendo un anticorpo neutralizzante di tipo IgG 1 anti-rabbico altamente purificato, studi stranieri hanno confermato che RmAb ha sicurezza ed efficacia nei bambini di età inferiore a 2 anni [70]. Nello studio clinico pediatrico di Fase III su Ormutivimab Injection in Cina, sono entrati nel gruppo di studio anche 2 bambini di età inferiore a 2 anni, senza che siano stati segnalati eventi avversi evidenti e senza insorgenza di rabbia durante il periodo di follow-up. Allo stesso tempo, lo studio clinico pediatrico su Zemelvibart Mazoreltivimab iniettabile per bambini da 0 a 17 anni ha arruolato anche bambini di età inferiore a 2 anni, senza che finora siano stati segnalati eventi avversi evidenti. Pertanto, per i bambini di età inferiore a 2 anni con un rischio estremamente elevato di esposizione alla rabbia, per ottenere una migliore protezione, gli RmAb possono essere presi in considerazione sulla base del pieno consenso informato dei loro tutori.

Raccomandazione 10: per i bambini con esposizione alla rabbia con alto rischio di esposizione (come esposizione della testa e del viso), o esposizione in siti speciali (come dita delle mani, dei piedi, punta del naso, padiglione auricolare e genitali esterni maschili, ecc.), o scarsa tolleranza alla stimolazione del dolore, o sottoposti a vaccinazione del programma di immunizzazione nazionale, se sono necessari agenti immunizzanti passivi contro la rabbia, si raccomanda per la PEP RmAb con maggiore efficacia protettiva, minore incidenza di reazioni avverse e minore impatto su altri vaccini. (Livello di evidenza: A, Forza della raccomandazione: Raccomandazione forte)

Le caratteristiche proprie dei bambini portano a un'esposizione a rischi più elevati, come l'esposizione della testa e del viso o esposizioni multiple in tutto il corpo, nonché possibili visite mediche ritardate, esami fisici non collaborativi e gestione delle ferite dopo l'infortunio, con un rischio più elevato di insorgenza della rabbia, ponendo alcune sfide alla gestione standardizzata post-esposizione. Le ragioni dell’alto rischio e della rapida progressione dell’esposizione della testa e del viso includono:

① La testa e il viso hanno nervi ricchi e i virus possono entrare più facilmente nei nervi dal tessuto muscolare;

② Vicino al sistema nervoso centrale, con breve tempo per l’ingresso retrogrado del virus (la velocità di diffusione retrograda del virus è di circa 5-100 mm/giorno) [2, 71]. Esposizioni multiple in tutto il corpo possono portare a ferite mancate e la quantità di virus che entra è relativamente grande, nonché a rischio di infezioni recidivanti.

I vantaggi di RmAb includono un minore impatto sull’immunità attiva indotta dal vaccino e una maggiore efficacia protettiva. Ad esempio, i dati dello studio sull’efficacia e sulla sicurezza di Ormutivimab Injection nelle popolazioni pediatriche esposte a livello III hanno mostrato che al giorno 7, il tasso di sieroconversione del gruppo Ormutivimab Injection + vaccino era significativamente più alto di quello del gruppo HRIG + vaccino, e nei giorni 14 e 42, il livello di anticorpi neutralizzanti del gruppo Ormutivimab Injection + vaccino era significativamente più alto di quello del gruppo HRIG + vaccino [69]. Pertanto, per i bambini ad alto rischio di esposizione, RmAb presenta evidenti vantaggi rispetto all’HRIG.

Esposizioni di siti speciali come le dita delle mani e dei piedi, la punta del naso, il padiglione auricolare e i genitali esterni maschili non sono infrequenti nella pratica clinica. Questi siti hanno relativamente meno tessuto molle sottocutaneo e possono accogliere meno volume di liquido, limitando la dose iniettabile di agenti immunizzanti passivi. Questi siti dovrebbero utilizzare la massima quantità locale accettabile per evitare conseguenze avverse come la sindrome compartimentale e la necrosi dei tessuti. Se dopo l’iniezione in tutte le ferite è rimasto dell’agente immunizzante passivo, questo deve essere iniettato nei muscoli lontano dal sito di iniezione del vaccino [3]. Il vantaggio di RmAb risiede nella sua maggiore concentrazione di prodotto. Ormutivimab iniettabile è 200 UI/ml (dose raccomandata 20 UI/kg), Zemelvibart Mazoreltivimab iniettabile è 6 mg/2 ml (dose raccomandata 0,3 mg/kg), mentre HRIG è 200 UI/2 ml (dose raccomandata 20 UI/kg). Per i bambini con lo stesso peso corporeo, l'uso di RmAb può ridurre il volume totale del liquido iniettabile del 50% rispetto all'HRIG, consentendo di ottenere più anticorpi neutralizzanti localmente in siti speciali, migliorando la protezione e riducendo le reazioni avverse locali.

A causa dell’elevata attività specifica di RmAb, del minor contenuto proteico totale iniettato nel corpo umano, della minore viscosità e della pressione osmotica vicina alla pressione osmotica fisiologica, l’incidenza delle reazioni avverse del dolore locale è inferiore rispetto all’HRIG [68]. I bambini generalmente hanno una bassa tolleranza alla stimolazione del dolore. Si prevede che l'uso di RmAb con meno dolore aumenti la compliance dei bambini all'iniezione passiva di agenti immunizzanti.

Yang Lei et al. [72] hanno analizzato l'attività legante di HRIG e Ormutivimab iniezione con 6 vaccini vivi attenuati (vaccini vivi attenuati contro la varicella 1 e 2, vaccino vivo attenuato contro l'encefalite giapponese, vaccino vivo attenuato combinato contro morbillo-parotite-rosolia, vaccino vivo attenuato contro l'epatite A liofilizzato e vaccino vivo attenuato pentavalente riassortante contro il rotavirus). I risultati hanno mostrato che l’HRIG aveva vari gradi di legame con i 6 vaccini vivi attenuati selezionati, mentre Ormutivimab Injection non si legava con nessuno dei 6 vaccini vivi attenuati. Questo studio suggerisce che l’HRIG ha un legame non specifico con i vaccini vivi attenuati, che può influenzare l’effetto immunitario dei vaccini vivi attenuati, mentre Ormutivimab Injection non ha quasi alcuna interferenza con altri vaccini. Pertanto, le attuali specifiche di lavoro per la prevenzione dell’esposizione alla rabbia e lo smaltimento e le istruzioni dell’HRIG stabiliscono chiaramente che altri vaccini vivi attenuati dovrebbero essere posticipati come richiesto dopo l’iniezione dell’HRIG, ma RmAb non deve prendere in considerazione il rinvio. Pertanto, per evitare interferenze con le risposte immunitarie ad altri vaccini, quando i bambini sottoposti a un programma di vaccinazione con vaccini vivi attenuati sperimentano contemporaneamente l’esposizione alla rabbia, se sono necessari agenti immunizzanti passivi, RmAb è raccomandato per la PEP.

Raccomandazione 11: per i bambini esposti alla rabbia con grave immunodeficienza, indipendentemente dal fatto che abbiano precedentemente ricevuto un ciclo completo di vaccinazione antirabbica, oltre alla gestione standardizzata delle ferite e alla vaccinazione antirabbica a ciclo completo per questa esposizione, dovrebbero essere utilizzati anche agenti immunizzanti passivi contro la rabbia, con RmAb raccomandato come prima scelta per gli agenti immunizzanti passivi. (Livello di evidenza: A, Forza della raccomandazione: Raccomandazione forte)

Molteplici eziologie possono causare grave immunodeficienza nei bambini, come i bambini infetti da HIV con una conta dei linfociti T CD4+ (CD4) che non soddisfa gli standard (sotto i 5 anni: conta dei CD4 <25%; 5 anni e più: conta dei CD4 <200 cellule/mm3) [73]. Questi bambini potrebbero non avere una risposta sufficiente ai vaccini antirabbici. L’OMS raccomanda l’utilizzo del regime PEP ottimale, comprendente un’irrigazione molto approfondita della ferita, un ciclo completo di vaccinazione con vaccini di alta qualità e l’applicazione di agenti immunizzanti passivi di alta qualità. Se le condizioni lo consentono, l’RVNA può essere rilevato a 2-4 settimane per valutare se sono necessarie ulteriori dosi di vaccino [2]. La ricerca attuale ha scoperto che RmAb ha un’elevata sicurezza, un minore impatto sull’immunità attiva e una maggiore efficacia protettiva, quindi è raccomandato come prima scelta in questa situazione per ottenere una protezione ottimale.

Raccomandazione 12: se i bambini esposti alla rabbia hanno molte ferite e l'agente immunizzante passivo contro la rabbia calcolato in base al peso corporeo non è sufficiente per infiltrare e iniettare tutte le ferite, si raccomanda di diluire adeguatamente con una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% fino a un volume sufficiente prima dell'iniezione. (Livello di evidenza: A, Forza della raccomandazione: Raccomandazione forte)

I bambini esposti alla rabbia, soprattutto quelli piccoli, di solito hanno un peso corporeo più leggero. Se le ferite sono relativamente profonde e grandi, o sono presenti più ferite in tutto il corpo, i documenti dell'OMS sulla posizione del vaccino contro la rabbia e le attuali specifiche cinesi sul lavoro di prevenzione dell'esposizione e smaltimento della rabbia raccomandano entrambi di diluire adeguatamente gli agenti immunizzanti passivi contro la rabbia con una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% per garantire che tutte le ferite ricevano una buona infiltrazione [1, 3]. Se le ferite non vengono rilevate senza l'uso di agenti immunizzanti passivi, esiste il rischio di infezioni recidivanti. Attualmente manca ancora la ricerca sulla concentrazione minima alla quale HRIG e RmAb possono essere diluiti.

VII. Principi di prevenzione del tetano per l'esposizione alla rabbia nei bambini

Raccomandazione 13: i bambini esposti alla rabbia dovrebbero prevenire il tetano secondo i requisiti delle norme nazionali. (Livello di evidenza: A, Forza della raccomandazione: Raccomandazione forte)

La maggior parte delle ferite dovute all'esposizione alla rabbia sono contaminate dalla saliva dei mammiferi e appartengono all'esposizione al tetano ad alto rischio, in particolare le ferite da puntura causate da morsi di gatto che non sono facili da irrigare e disinfettare a fondo, che hanno maggiori probabilità di portare al tetano [74-75]. Uno studio ha esaminato e analizzato 151 pubblicazioni sul tetano negli adulti pubblicate in Cina dal 1 gennaio 2000 al 30 ottobre 2022, rilevando che il tetano causato da lesioni animali rappresentava il 4,71%, classificandosi al 5° posto tra le cause di lesioni [76]. Pertanto, le "Specifiche di lavoro per la prevenzione e lo smaltimento dell'esposizione alla rabbia (edizione 2023)" hanno recentemente aggiunto contenuti sulla prevenzione del tetano, richiedendo che le cliniche per la prevenzione e lo smaltimento della rabbia che devono effettuare la prevenzione e lo smaltimento del tetano siano dotate di vaccini contro il tetano e dei loro agenti immunizzanti passivi, e i medici della clinica dovrebbero prevenire il tetano in modo standardizzato per i pazienti con esposizione alla rabbia.

La Cina ha iniziato a includere il vaccino DTP nell’immunizzazione pianificata a livello nazionale nel 1978. Fatta eccezione per circostanze estremamente speciali (come la mancata somministrazione del vaccino DTP a causa di una malattia), i bambini in Cina attualmente hanno una storia di vaccinazione di base contro il tetano. Pertanto, secondo le "Specifiche per la diagnosi e il trattamento del tetano non neonatale (edizione 2024)" emesse dalla Commissione sanitaria nazionale, i bambini esposti alla rabbia di età inferiore a 11 anni con una storia di vaccinazione di base contro il tetano non devono prendere in considerazione la prevenzione del tetano. Per i bambini di età superiore a 11 anni, se il tempo trascorso dall'ultima dose di vaccino contenente componenti del tossoide tetanico a questa lesione è ≥ 5 anni ma < 10 anni, i bambini con esposizione al tetano ad alto rischio devono ricevere 1 dose di vaccino di richiamo questa volta; se il tempo trascorso dall'ultima dose di vaccino contenente componenti del tetano a questa lesione è ≥ 10 anni, tutti i bambini devono ricevere 1 dose di vaccino di richiamo; in tutte le situazioni di cui sopra, gli agenti immunizzanti passivi contro il tetano non sono necessari [77]. Per i bambini di età inferiore a 6 mesi che non hanno completato l'immunizzazione di base contro il tetano, se è necessaria la prevenzione del tetano dopo la valutazione, gli agenti immunizzanti passivi contro il tetano possono essere utilizzati per la prevenzione temporanea e non è consigliabile somministrare il vaccino DTP in anticipo. Iniezione simultanea divaccino contro la rabbiae il vaccino contro il tetano è fattibile. Per ridurre l'incidenza delle reazioni avverse locali, i due vaccini possono essere iniettati rispettivamente nel muscolo deltoide sinistro e destro; se per qualche motivo (ad esempio utilizzando il programma di immunizzazione 2-1-1 per la vaccinazione contro la rabbia) è necessario iniettarli nello stesso muscolo deltoide, i siti di vaccinazione dei due vaccini devono essere distanti almeno 2,5 cm [3].

VIII. Intervento psicologico dopo l'esposizione alla rabbia nei bambini

Raccomandazione 14: si raccomanda di prestare attenzione alla salute mentale dei bambini esposti alla rabbia e di condurre un intervento psicologico quando necessario per prevenire il disturbo da stress post-traumatico. (Livello di evidenza: B, Forza della raccomandazione: Raccomandazione forte)

Oltre a causare danni fisici, l'esposizione alla rabbia nei bambini può anche incidere sulla loro salute mentale, ma è stata a lungo trascurata. Da un’indagine condotta negli Stati Uniti è emerso che la maggior parte delle istituzioni mediche non ha stabilito piani di gestione o misure di intervento per i problemi psicosociali dei bambini morsi dai cani [78]. Le conseguenze psicologiche comuni dopo che i bambini vengono morsi dai cani includono disturbo da stress post-traumatico, cinofobia, incubi, sintomi di ansia e comportamenti di evitamento [79], con il disturbo da stress post-traumatico che è il più comune, specialmente nei morsi gravi o quelli che coinvolgono la testa e il viso. I sintomi più comuni includono flashback traumatici, incubi ricorrenti, ansia generalizzata e ipervigilanza. Se non trattati, questi sintomi possono persistere per anni, influenzando gravemente lo sviluppo sociale ed emotivo dei bambini [80]. Zhan Zhiqun et al. [81] hanno analizzato retrospettivamente 105 pazienti con grave esposizione alla rabbia trattati presso la Clinica per lesioni animali dell'Ospedale internazionale di medicina Zhuang affiliato all'Università di medicina cinese di Guangxi da gennaio 2020 a dicembre 2022, scoprendo che i bambini di età inferiore a 14 anni rappresentavano la percentuale più alta (43,8%). Un anno dopo l'infortunio, 40 di questi bambini sono stati seguiti telefonicamente e 9 bambini (22,5%) avevano punteggi PTSD-RI UCLA ≥ 35, suggerendo un possibile disturbo da stress post-traumatico. Nei casi con possibile disturbo da stress post-traumatico, gli animali feriti erano per lo più cani, i siti di lesione erano per lo più la testa e le pazienti femmine erano più che maschi. Pertanto, gli esperti ritengono che la salute mentale dei bambini esposti alla rabbia richieda attenzione, che il disturbo da stress post-traumatico debba essere vigile e che gli esperti di psicologia infantile dovrebbero essere consultati per assistere nell’intervento psicologico il più presto possibile quando necessario.

Questo consenso si basa sulle prove della letteratura esistente in patria e all’estero, raggiungendo il consenso degli esperti sulla prevenzione e lo smaltimento dell’esposizione alla rabbia nei bambini in Cina. Il suo contenuto potrebbe essere ulteriormente aggiornato man mano che emergono nuove prove. Questo consenso fornisce solo raccomandazioni per il personale medico clinico e non ha valore obbligatorio. A causa delle differenze negli ambienti medici nelle diverse regioni, prima di utilizzare questo consenso, è anche necessario combinare le condizioni locali effettive e i desideri personali.